Komplikasi dan Pencegahan Deep Vein Thrombosis

Meskipun dengan terapi yang adekuat beberapa pasien DVT akan mengalami komplikasi jangka panjang seperti DVT berulang, emboli paru dan post-thrombotyc syndrome.

Risiko terjadinya recurrent DVT tergantung dari penyebab DVT tersebut. Trombus yang berasal dari pembedahan atau trauma jarang menyebabkan terjadinya recurrent DVT. Individu dengan spontaneus DVT tanpa faktor resiko akan mengalami resiko ulangan sebesar 30 % dalam 10 tahun. Semakin banyak faktor resiko semakin tinggi resiko terjadinya kekambuhan.

           Pulmonary Embolism (PE) muncul jika terjadi pelepasan fragmen trombus ke sirkulasi darah dan mencapai jantung dan kemudian menyumbat arteri pulmonalis. Emboli paru merupakan komplikasi fatal yang memerlukan penanganan cepat. Gejala emboli paru biasanya sesak nafas, nyeri dada, batuk tiba-tiba, sinkop dan hemoptisis. Dari pemeriksaan fisik bisa ditemukan takipnea, takikardi, tanda-tanda DVT, sianosis, demam serta hipotensi. Pada pasien yang dicurigai mengalami PE harus dilakukan penilaian probabilitas klinis dengan menggunakan Revised Geneva Score atau Wells Score yang membagi kemungkinan PE menjadi tiga kategori yaitu risiko rendah, moderate dan berat. Kategori risiko berat atau pasien mengalami hipotensi atau syok harus segera dilakukan CT scan dada jika tersedia atau ekokardiografi. Jika positif, maka pasien diterapi dengan trombolitik atau embolektomi. Pada pasien yang kategori risiko tidak berat, maka dilakukan tes D-dimer terlebih dahulu yang bila hasilnya positif dilanjutkan pemeriksaan CT multidetektor. Jika hasil CT multidetektor positif, maka diberikan terapi antikoagulan seperti pada DVT .

Post thrombotyc syndrome( PTS ) merupakan komplikasi kronik dari DVT. Kurang lebih sepertiga pasien DVT akan mengalami PTS. 5- 10% menjadi PTS berat dengan gejala ulserasi vena. Pada pasien DVT simptomatik proksimal diatas lutut, 80 % akan terjadi komplikasi PTS. PTS yang berat dilaporkan pada 50 % kasus dan ulserasi lutut muncul pada 10 % pasien. Kondisi ini akan menurunkan disabilitas dan kualitas dari hidup. PTS rata-rata mengenai pasien berumur 56 tahun dan 50 % mengenai pasien usia kerja, hal ini akan menurunkan kualitas sosial pasien. PTS disebabkan oleh hipertensi vena kronik yang sekunder disebabkan oleh reflux vena, obstruksi vena dan disfungsi katup vena. Gejala dari PTS ini adalah kelemahan tungkai, nyeri, gatal, bengkak, kaki terasa berat dan klaudikasio vena. Pada pemeriksaan fisik didapatkan edema, teleangiektasi perimalleolar, ektasis vena, hiperpigmentasi, kemerahan, sianosis. Pada kondisi yang berat dan tahap akhir akan menyebabkan ulserasi vena. The  Subcommittee on Control of Anticoagulation of the Scientific  and Standardization Committee of the International Society on  Thrombosis and Hemostasis merekomendasikan penggunaan skala villalta untuk diagnosis PTS.  Compression Ultrasonography dapat dilakukan untuk  menegakkan diagnosis pada  pasien dengan kecurigaan PTS tanpa ada riwayat DVT sebelumnya. Penatalaksanaan PTS meliputi penggunaan  elastic compression  stockings  (ECS) untuk mengurangi edema dan keluhan,  intermitten pneumatic compression efektif untuk PTS simptomatik berat, agen venoaktif seperti aescin atau rutosides memberikan perbaikan gejala jangka pendek.  Compression therapy, perawatan kulit dan  topical dressings  digunakan untuk ulkus vena. PTS dapat dicegah dengan penggunaan tromboprofilaksis pada pasien risiko tinggi, rekurensi trombus ipsilateral dicegah dengan pemberian antikoagulan yang tepat dosis dan durasi, menggunakan  elastic compression stocking  selama kurang lebih 2 tahun setelah diagnosis DVT  ditegakkan.

PENCEGAHAN

Pencegahan DVT merupakan hal yang sulit oleh karena beberapa faktor risiko tidak bisa diubah seperti umur dan riwayat keluarga. Berjalan dan mobilitas dini pasca operasi dapat mencegah terjadinya DVT. Penggunaan elastic stocking pada pasien dengan resiko terjadi DVT sangat berguna dalam pencegahan DVT. Elastic stocking sangat berguna selama tidak menimbulkan komplikasi perdarahan, mudah dipakai dan tidak mahal. Intermitten pneumatic compression sangat berguna pada pasien dengan resiko tinggi terutama ada resiko terjadinya perdarahan. Penggunaan Unfractionated heparin dosis rendah dapat juga dipergunakan dalam pencegahan DVT. Heparin dapat diberikan dengan dosis 5000 unit tiap 8 sampai 12 jam kemudian dapat digantikan warfarin jika resiko trombosis masih ada. Resiko terjadinya perdarahan harus dimonitor secara ketat dengan menyesuaikan APTT sesuai yang dikehendaki. LMWH dapat diberikan sekali atau dua kali sehari sebagai pengganti UFH. Dari penelitian yang dilakukan Agnelli dkk, penggunaan Enoxaparin bersamaan dengan compression stocking lebih efektif dibandingkan penggunaan compression stoking saja dalam mencegah terjadinya venous thromboembolism pada pasien yang telah dilakukan pembedahan saraf. Sedangkan penggunaan aspirin setelah penggunaan antikoagulan dihentikan dapat mencegah terjadinya trombosis ulangan tanpa meningkatkan resiko perdarahan.

Cara Mendiagnosis Deep Vein Thrombosis (DVT)

Berdasarkan tipenya DVT dapat dibagi menjadi tipe sentral yaitu DVT pada vena iliaka atau femoral dan tipe perifer bila DVT terjadi pada vena poplitea dan daerah di distalnya. Untuk mendiagnosis suatu DVT maka langkah pertama yang harus dievaluasi pada pasien adalah penilaian klinis berupa tanda, gejala dan faktor risiko terjadinya trombosis vena. Pasien dengan gejala yang simtomatis DVT menunjukkan nyeri pada tungkai, pembengkakan, lembek di sepanjang distribusi DVT, kemerahan atau sianosis.

Tanda dan gejala dari DVT dapat muncul beberapa hari atau bisa juga berkembang dalam beberapa jam. Tanda dari DVT meliputi edema, nyeri, hangat, kemerahan atau perubahan warna kulit pada daerah yang terkena (phlegmasia alba dolens/milk leg, phlegmasia cerulea  dolens/blue leg). Kadang-kadang betis terasa tebal, berat, terasa sedikit tidak nyaman ataupun bisa nyeri yang hebat saat berdiri maupun aktivitas. Pada kasus tertentu kadang-kadang DVT tidak menimbulkan tanda dan gejala apapun^. Hal ini bisa disebabkan oleh karena tidak terjadi obstruksi total pada vena dan adanya sirkulasi kolateral. Diantara pasien DVT yang mempunyai gejala pada ekstremitas bawah, kurang dari sepertiga mempunyai tanda klasik yaitu betis yang tidak nyaman, edema, distensi vena dan nyeri kaki pada saat didorsofleksikan (Homans’s sign). Seringkali diagnosis DVT tidak intensif dan tidak akurat karena gejala dan tanda klinis seringkali overlapping dengan penyakit lain. Differential diagnosis dari DVT ini meliputi kelainan pada lutut dan betis seperti penyakit muskuloskeletal, gangguan limphatik, dan kista popliteal. Oleh karena itu untuk menegakkan diagnosis DVT diperlukan diagnosis tes yang sensitif dan spesifik.

Ada beberapa prosedur untuk mendiagnosis DVT, antara lain :

A. Skor Wells

Skor Wells digunakan untuk menstratifikasi pasien dengan kemungkinan menderita DVT, dapat dibagi menjadi kelompok resiko rendah, sedang dan tinggi.

Tabel Skor Wells pretes probablitas untuk memprediksi kejadian DVT

Clinical Characteristic Score Kanker aktif ( menjalani terapi dalam 6 bulan, atau paliatif ) = 1 Paralisis, paresis, atau menjalani immobilisasi pada ekstremitas bawah = 1 Terbaring di tempat tidur > 3 hari atau menjalani bedah mayor dalam 12 mg dengan Anestesi regional atau umum  = 1 Pada perabaan teraba lembut sepanjang sistem distribusi vena dalam = 1 Seluruh kaki bengkak = 1 Pembengkakan betis lebih besar 3 cm dibandingkan daerah yang asimptomatis (diukur 10 cm dibawah tibial tuberosity) = 1 Edema pitting terbatas pada kaki yang terkena =1 Vena kollateral superficial (nonvaricose) = 1 Pernah mengalami DVT sebelumnya =1 Diagnosis alternatif setidaknya mungkin sebagai DVT  =  -2

Diagnosis alternatif termasuk : phlebitis superficial, muscle strain, kaki bengkak pada tungkai yang paralise, insufisiensi vena, edema karena penyebab sistemik seperti CHF atau cirrhosis, obstruction vena eksternal (misalnya karena tumor), lymphangitis atau lymphedema, hematoma, pseudoaneurysm atau  abnormalitas pada lutut.

Tabel Interpretasi Skor Wells

Interpretasi skor Wells

Tes                                           Hasil                                                 Interpretasi

Skor Wells                               ≥3                                          High pretest probability                                                  1-2                                         Intermediate pretest probability                                                   ≤0                                         Low pretest probability

Tabel Evaluasi Pretes Probability dari Skor Wells

Tes yang direkomendasikan pada pasien dengan intermediate or high pretest probability ( Wells score ≥1 )

Tes

Ultrasound jika Positif  = Terapi dimulai Ultrasound jika Negatif  = pertimbangkan D-dimer jika secara klinis kecurigaan DVT sangat tinggi. Jika D-dimer positif lakukan ultrasound dalam 3-7 hari.

Tabel Evaluasi Pretes Probability dari Skor Wells

Tes yang direkomendasikan pada pasien dengan low pretest probability

Tes

D-dimer  jika Positive (>400 ug/ml)   =  duplex ultrasound dengan kompresi                jika Negative (≤ 400 ug/ml) =    pertimbangkan diagnosis alternatif

B. Ultrasonography Vena

Ultrasonografi vena adalah pilihan untuk pasien dengan hasil skor Wells pretest probabilitas moderate atau tinggi. Bersama dengan pemeriksaan D-dimer, ultrasonography vena merupakan tes yang paling berguna dan obyektif dalam mendiagnosis DVT. Penggunaan ultrasonography vena dan tes D-dimer bersama dengan penilaian klinis dapat menurunkan penggunaaan contrast venography yang merupakan standar diagnosis DVT. Ultrasonography vena dapat digunakan untuk menentukan ada tidaknya thrombus pada vena ekstremitas bawah, menentukan karakteristik dan staging dari penyakit thrombus dan mengevaluasi apakah suatu thrombus berpotensi menyebabkan suatu emboli. Meskipun ultrasonography vena sangat reliable untuk mendiagnosa DVT pada fase akut, tetapi ultrasonography vena sangat terbatas dalam mendiagnosa DVT kronik. Ultrasonography vena merupakan tes yang obyektif pada pasien dengan high atau moderate pretest probability. Jika hasil ultrasonography vena pada kelompok tersebut positif maka diagnosa DVT sudah dapat ditegakkan. Jika ultrasonography vena dikerjakan pada kelompok low pretest probability hasilnya negatif maka diagnosa DVT dapat disingkirkan.

Kriteria ultrasound duplex pada DVT antara lain : vena tidak tertekan pada posisi melintang dengan probe Doppler, tampak adanya trombus, tidak ada aliran pada imaging color, vena tidak dilatasi saat dilakukan valsava maneuver (khusus untuk vena femoralis), respiratory phasicity kurang. Dalam keadaan normal vena tertekan/terkompresi oleh probe Doppler, dengan posisi melintang. Vena yang tidak terkompresi menggambarkan adanya trombus. Trombus yang baru terlihat sangat echolusent sehingga susah untuk memvisualisasikannya. Lama-lama trombus menjadi echogenic (putih) dan keadaan kronik mungkin tampak rekanalisasi (dinding menebal, pada lumen tampak aliran tidak teratur). Tidak tampak ada aliran darah pada imaging color menunjukkan adanya oklusi. Pada vena sentral seperti vena ilaka, lebih susah untuk mengevaluasi secara langsung dengan duplek dan maneuver kompresi. Cara tidak langsung yang dapat digunakan adalah dengan aliran phasic. Dilatasi vena femoralis yang tidak normal dengan maneuver valsalva dapat timbul pada trombosis vena iliaka dan variasi normal respirasi pada aliran menunjukkan ketidakadaan phasic.

Ultrasonography vena B mode dengan atau color duplex imaging mempunyai sensitifitas sebesar 95 % dan spesifitas 98 % dalam mendiagnosa DVT proksimal yang simptomatis, sedangkan untuk mendiagnosis DVT distal  simptomatis sensitivitas dan spesifisitasnya hanya  60-70%. Ultrasonography vena mempunyai kelebihan berupa non invasive, cepat, aman dan mudah dikerjakan. Tetapi ultrasonography vena mempunyai kekurangan yaitu tidak dapat memvisualisasi vena iliaka dengan baik dan sulit dikerjakan pasien obesitas^.

C. Tes D-Dimer

Tes D-dimer adalah tes untuk mengukur produk degradasi cross-linked fibrin. D-dimer meningkat dalam plasma dengan adanya bekuan darah akut karena aktivasi simultan koagulasi dan fibrinolisis. Selama proses pembentukan trombus maka fibrinogen akan diubah menjadi fibrin monomer yang terikat dengan jaringan polimer. Selama proses fibrinolisis maka polimer fibrin tersebut akan terdegradasi yang akan menghasilkan produk akhir fibrinolisis berupa fragmen fibrin D-Dimer. D-dimer sangat spesifik untuk fibrin dan spesifisitas fibrin untuk DVT adalah rendah karena D-dimer yang meningkat tidak hanya pada keadaan trombosis akut tetapi juga pada kondisi, seperti kehamilan, kanker, peradangan, infeksi, nekrosis, diseksi aorta sehingga hasil D-dimer positif tidak berguna Sebaliknya, hasil negatif menggunakan berguna untuk menyingkirkan DVT akut^.

 Saat ini telah tersedia beberapa metode penilaian D-Dimer, seperti enzyme-linked immunofluorecense assays (Elisa) (sensitifitas 96%),microplate enzyme-linked immunosorbent assays (sensitifitas 94%), quantitative latex atau immunoturbidimetric assays(sensitifitas 93%), whole blood D-dimer assays (sensitifitas 83%) dan latex semiquantitative assays (sensitifitas 85%). Tes-tes ini mempunyai kelebihan dan kekurangan masing-masing, seperti Elisa merupakan tes yang sensitif tetapi membutuhkan banyak waktu, perlu pemeriksaan yang intensif dan tidak praktis pada keadaan emergensi. Sedangkan tes whole blood D-dimer assays mudah dikerjakan dan praktis, tetapi kekurangannya mempunyai sensitifitas yang rendah. D-dimer juga dapat digunakan untuk menentukan durasi terapi antikoagulan, dari penelitian yang dilakukan Palareti dkk menunjukkan bahwa pasien yang melanjutkan pemakaian antikoagulan dengan nilai D-dimer yang abnormal setelah menggunakan antikoagulan selama 3 bulan mempunyai resiko terjadinya venous troboemboli ulangan lebih kecil dibandingkan dengan yang tidak melanjutkan pemakaiaan antikoagulan.

Ultrasonografi dapat dikombinasikan dengan tes D-dimer dan mengurangi sekitar 60% dari jumlah pasien yang harus menjalani serial ultrasonografi. Jika USG awal hasilnya adalah normal dan hasil D-dimer adalah negatif, pengujian lebih lanjut dengan serial ultrasonografi tidak perlu dan terapi antikoagulan belum perlu diberikan. Oleh karena itu, tes D-dimer dapat mengurangi jumlah pemeriksaan USG yang diperlukan padai pasien yang datang dengan dicurigai  episode pertama DVT.

D. Venografi / Flebografi

Venografi dengan kontras merupakan prosedur standar untuk mendiagnosis DVT. Teknik ini menginjeksikan suatu kontras iodinated pada vena kaki bagian dorsal untuk masuk ke sistem vena bagian dalam ekstermitas bawah. DVT didiagnosis bila terdapat filling defect. Venografi merupakan prosedur yang mahal, tidak selalu tersedia, tidak nyaman bagi pasien, dan dikontraindikasikan pada pasien dengan renal insufficiency atau alergi terhadap kontras. Venografi juga mempunyai kekurangan, sekitar 20 % venogram tidak dapat menampilkan visualisasi yang adekuat. Oleh karena keterbatasan diatas maka venography bukan merupakan prosedur yang rutin dikerjakan untuk mendiagnosis DVT. Bagaimanapun venografi merupakan prosedur standar untuk mendiagnosis DVT, terutama bila prosedur lain gagal untuk mendiagnosis DVT.

E. Computerised Tomography vena

Computerised tomography vena atau CT venography merupakan salah satu modalitas untuk mendiagnosis DVT. CT venography dapat dikerjakan dengan metode langsung yaitu melakukan pungsi vena pada vena dorsal kaki kemudian dilakukan injeksi kontras maupun tidak langsung dengan penyuntikan kontras pada arteri hingga timbul venous return. CT venography dapat mendeteksi DVT secara akurat dan kombinasi bersama CT pulmonary angiography telah direkomendasikan untuk mengevaluasi emboli paru dan DVT dengan satu kali pemeriksaan.

CT venography mempunyai sensitivitas 96 % dan spesivisitas 95 % untuk mendiagnosis DVT proksimal. CT venography dapat memvisualisasi vena pelvis, trombus pada vena iliaka dan vena cava inferior. CT venography mempunyai kekurangan yaitu penggunaan kontras media yang menimbulkan efek radiasi pada pasien, sulit untuk menginterpretasikan jika terdapat artefak atau pengisian vena yang menurun, lebih mahal, memerlukan teknik seorang ahli dan tidak tersedia di setiap rumah sakit .

F. Magnetic Resonance Imaging

             Satu lagi modalitas yang digunakan untuk mendiagnosis DVT adalah Magnetic Resonance Imaging Vena (MRI Vena). MRI vena dapat digunakan untuk memvisualisasikan vena pelvis, mendeteksi adanya ekstensi trombus pada vena iliaka dan pada vena cava inferior. MRI vena mempunyai sensitivitas 96 % dan spesivisitas 93 % dalam mendiagnosis DVT simptomatis, sedangkan untuk DVT bagian distal MRI hanya mempunyai sensitivitas sebesar 62 %.MRI vena dapat dikerjakan dengan atau tanpa kontras. Untuk mendapatkan gambaran struktur vaskular yang lebih baik dapat digunakan kontras seperti gadolium. Kontras dapat diinjeksikan melalui vena kaki atau lengan.

Mengenal Deep Vein Thrombosis (DVT)

Deep Vein Trombosis (DVT) adalah kondisi yang ditandai aktivasi kaskade pembekuan darah yang menyebabkan terbentuknya trombus pada vena profunda terutama terjadi pada extremitas. DVT merupakan bagian dari kelainan pembekuan darah yang disebut tromboemboli vena. DVT dapat terbentuk sebagian atau total menutupi lumen vena profunda. DVT dapat terjadi di semua vena besar, tetapi yang paling umum terjadi pada daerah iliofemoral. DVT dapat disebabkan oleh disfungsi endotel pembuluh darah, hiperkoagulabilitas dan gangguan aliran darah vena (stasis ) yang dikenal dengan trias virchow. Kerusakan dari dinding pembuluh darah akan menghambat  endotelium untuk menghambat pembekuan darah dan fibrinolisis lokal. Stasis vena oleh karena immobilisasi yang lama atau karena obstruksi vena dapat menghambat pemecahan faktor koagulan.

DVT merupakan kelainan vaskular paling umum ketiga setelah penyakit arteri koroner dan stroke. Insiden DVT kira-kira sebesar 0,1% dari jumlah penduduk setiap tahunnya Insiden rendah pada usia muda dan paling tinggi pada usia lanjut. Insidennya  meningkat 30 kali lipat dibanding dekade yang lalu. Insiden tahunan DVT di Eropa dan Amerika Serikat kurang lebih 50/100.000 populasi/tahun. Diperkirakan 600.000 kasus trombo emboli vena terjadi di amerika serikat dan dua pertiga merupakan trombosis DVT. DVT dengan komplikasinya emboli pulmonal merupakan penyebab kesakitan dan kematian yang signifikan. Untuk meminimalkan risiko fatal  terjadinya komplikasi emboli paru, diagnosis dan penatalaksanaan yang  tepat   sangat diperlukan. Kematian dan kecacatan dapat terjadi sebagai akibat kesalahan diagnosa, kesalahan  terapi dan perdarahan karena penggunaan antikoagulannyang tidak tepat, oleh karena itu penegakan diagnosis dan penatalaksanaan yang tepat sangat diperlukan.

FAKTOR RISIKO

DVT sebagai salah satu manifestasi dari Venous Thromboembolism (VTE) memiliki beberapa faktor risiko antara lain faktor demografi/lingkungan (usia tua, imobilitas yang lama), kelainan patologi (trauma, hiperkoagulabilitas kongenital, antiphospholipid syndrome, vena varikosa ekstremitas bawah, obesitas, riwayat tromboemboli vena, keganasan),  kehamilan,  tindakan bedah, obat-obatan (kontrasepsi hormonal, kortikosteroid).  Meskipun DVT  umumnya  timbul karena adanya faktor risiko tertentu, DVT juga dapat timbul tanpa etiologi yang jelas ( idiopathic  DVT).

RIsiko terjadinya DVT akan meningkat dengan bertambahnya usia, riwayat keluarga menderita DVT, perokok, dehidrasi, kanker, vena varikosa, operasi, penyakit jantung dan pernafasan, obesitas dan kehamilan. Studi tentang riwayat keluarga dan anak kembar menunjukkan faktor genetika berpengaruh sekitar 60% risiko DVT. Defisiensi anti thrombin, protein C dan protein S merupakan faktor risiko yang kuat pada DVT. Estrogen sebagai obat keluarga berencana telah terbukti dapat meningkatkan terjadinya resiko pembentukan pembekuan darah sebesar tiga sampai empat kali lipat. Menurut American Heart Association insiden terjadinya DVT pada pasien postpartum tiga kali lebih besar dibandingkan terjadinya emboli paru. Imobilitas yang berkepanjangan akan menyebabkan gangguan aliran darah dan akhirnya mempermudah terjadinya pembekuan darah. Sehingga risiko DVT akan meningkat pada individu-individu yang mengalami imobilisasi yang lama seperti pasien operasi besar, seseorang yang melakukan perjalanan jauh maupun seorang sopir. Dari penelitian yang dilakukan Golhaber dkk yang mengikutsertakan 5.451 pasien yang terdiagnosis DVT melalui ultrasound didapatkan co-morbiditas hipertensi (50%), riwayat pembedahan dalam 3 bulan (38%), immobilitas dalam 30 hari (34%), kanker (32%)  dan obesitas (27 %).

PATOGENESIS

Menurut Rudolph Virchow pada tahun 1859, patofisiologi vena trombosis akut / DVT akut meliputi kombinasi dari tiga faktor  (yang kemudian dikenal dengan Trias Vircow) yaitu adanya stasis aliran darah, jejas pada endotel pembuluh darah vena dan keadaan hiperkoagulabilitas.

Stasis aliran darah (penurunan aliran darah vena) akan menyebabkan terjadinya interaksi yang berlebihan yang akan menyebabkan ketidakseimbangan antara faktor koagulan dan faktor anti koagulan, Immobilisasi yang lama seperti pada pasien post operatif, paralisis dan orang yang menjalani perjalanan jauh dengan menggunakan pesawat (economy class syndrome)  akan menyebabkan Aliran darah yang lambat terutama saat melewati katup vena akan menyebabkan adesi leukosit dan hipoksia lokal juga memicu jejas endotel dan faktor hiperkoagulabilitas. Hal ini akan menyebabkan peningkatkan terjadinya tombosis^.

Setiap trauma baik minor maupun mayor yang menyebabkan kerusakan pembuluh darah akan menyebabkan iritasi dan inflamasi yang akan meningkatkan faktor pembekuan darah. Pada keadaan normal platelet tidak akan terikat pada endothelium karena endothelium yang tidak terstimulasi tidak mempunyai receptor untuk mengikat platelet dan juga endothelium mempunyai kemampuan memproduksi Nitric oxide dan prostacyclin untuk mempertahankan platelet dalam keadaan tidak aktif dan mempengaruhi ikatannya. Ketika lapisan endothelium telah hilang maka platelet akan terpapar dengan subendothelium yang mempunyai receptor. Ikatan antara platelet dengan subendothelium ini dimediasi oleh glycoprotein (GP) Ib-IX-V yang terikat melalui faktor von Willebrand. Perlekatan platelet terhadap endotel vaskuler akan mengaktivasi platelet dan menyebabkan sintesis dan pelepasan (degranulasi) berbagai mediator agregasi platelet, termasuk thromboxane A2 (TxA2), adenosine diphospate (ADP) dan 5-hydroxytryptamine (5HT atau serotonin). Mediator ini meningkatkan ekspresi glycoprotein IIb/IIIa receptor yang berikatan dengan fibrinogen dan menyebabkan agregasi platelet. Dari penelitian yang dilakukan oleh Brill menunjukkan bahwa faktor Von Willebrand berperan penting terhadap terjadinya adesi platelet pada trombosis vena. Defisiensi faktor Von Willebrand akan mencegah terjadinya trombosis.

Keadaan hiperkoagulabilitas disebabkan berkurangnya fibrinolisis dan meningkatnya prokoagulan. Hiperkoagulabilitas biasa terjadi pada kondisi post operasi, trauma, keganasan, kehamilan, penggunaan kontrasepsi oral dan desifiensi protein C dan S. Pemakaian kontrasepsi hormonal (estrogen) yang lama dapat menurunkan antitrombin III dan protein S, meningkatkan aktivasi faktor VII dan X. Juga menurunkan thrombomodulin dan menurunkan aktivasi protein C. Keganasan seperti adenocarcinoma pada kanker paru (sindrom Trousseau) dapat menyebabkan keadaan hiperkoagulabilitas melalui interaksi sel tumor dan produknya dengan sel inang. Interaksi tersebut menghilangkan mekanisme protektif yang mencegah terbentuknya trombus. Sel tumor merangsang faktor prokoagulan dengan mensekresi tromboplastin jaringan yang merupakan kofaktor dengan faktor VIIa yang mengaktifkan faktor X. Selain itu sel tumor juga melepaskan protease yang merangsang faktor pembekuan. Pada keganasan terjadi peningkatan faktor V, VIII, IX, X .