Etika Profesi Dokter di Tengah Gelombang Disrupsi Teknologi: Menjaga Nilai di Era Perubahan

 Era disrupsi, yang ditandai dengan kemajuan teknologi yang pesat seperti otomatisasi, konektivitas luas, kecerdasan buatan (AI), big data, dan Internet of Things, telah membawa perubahan besar dalam berbagai sektor, termasuk dunia kesehatan. Inovasi disruptif seperti telemedicine, smartwatch, algoritma machine learning, blockchain untuk keamanan data, hingga robotic surgery menawarkan kemudahan, kecepatan, dan aksesibilitas yang lebih baik. Namun, di balik peluang ini, muncul tantangan baru dalam menjaga etika dan moral profesi kedokteran.

Etika kedokteran tidak hanya sekadar pedoman, tetapi menjadi fondasi utama dalam menjalankan praktik medis. Sumpah Dokter dan prinsip-prinsip etika kedokteran — seperti autonomy (menghormati hak pasien), beneficence (berbuat baik), non-maleficence (tidak mencelakakan), dan justice (keadilan) — menjadi penuntun dalam setiap pengambilan keputusan klinis. Di tengah gempuran teknologi dan perubahan norma, prinsip-prinsip ini harus tetap dijunjung tinggi.

Aturan dan Prinsip Etika Kedokteran yang menjadi pedoman utama meliputi:

1. Sumpah Dokter Indonesia yang berisi komitmen untuk:

   • Membaktikan hidup untuk kemanusiaan

   • Menjaga kerahasiaan pasien

   • Menghormati setiap hidup insani

   • Mengutamakan kesehatan pasien

   • Tidak mempengaruhi pertimbangan dengan faktor agama, suku, politik, atau kedudukan sosial

   • Mentaati Kode Etik Kedokteran Indonesia (KODEKI)

2. Prinsip Etik Kedokteran (Four Principles Plus Scope):

   • Autonomy: Menghormati hak pasien untuk menentukan pilihan pengobatan melalui informed consent

   • Beneficence: Selalu bertindak untuk kebaikan pasien dengan mengikuti praktik terbaik

   • Non-maleficence: "Primum non nocere" - di atas segalanya, jangan mencelakakan

   • Justice: Memastikan keadilan dan kesetaraan dalam distribusi sumber daya kesehatan

3. Kode Etik Kedokteran Indonesia (KODEKI) sebagai aturan tertulis yang mengikat dan memiliki sanksi etik.

Tenaga kesehatan, khususnya dokter, memegang peran kunci dalam memastikan bahwa inovasi teknologi tidak menggeser nilai-nilai kemanusiaan. Mereka harus aktif dalam pendidikan, pelatihan, dan adaptasi terhadap perkembangan terbaru, sekaligus menjadi garda terdepan dalam menyikapi pelanggaran etik yang mungkin timbul, misalnya dalam penggunaan media sosial untuk promosi diri atau fasilitas kesehatan.

Tantangan Etika di Era Digital termasuk:

• Penggunaan media sosial yang sesuai etika

• Promosi fasilitas kesehatan yang profesional

• Penanganan bad news yang bertanggung jawab

• Menjaga kerahasiaan data pasien di era digital

• Validasi informasi kesehatan yang beredar luas

Tantangan tidak hanya datang dari internal profesi, tetapi juga dari eksternal, seperti globalisasi, masuknya fasilitas kesehatan asing, hingga preferensi masyarakat untuk berobat ke luar negeri. Oleh karena itu, diperlukan sinergi antara tenaga medis, pemerintah, dan institusi kesehatan dalam menyusun regulasi yang adaptif, standarisasi layanan, serta pengelolaan kompetensi SDM kesehatan.

Konsekuensi Pelanggaran Etika meliputi berbagai tingkat norma:

• Norma Etik Profesi: Disanksi oleh Mahkamah Etik Kedokteran

• Norma Disiplin Profesi: Disanksi oleh Mahkamah Disiplin Kedokteran

• Norma Hukum: Dapat diproses secara pidana atau perdata

• Norma Masyarakat: Kehilangan kepercayaan publik

Di tingkat nasional, tantangan mencakup pengelolaan peraturan yang responsif, standarisasi alat dan layanan, serta promosi fasilitas kesehatan dalam negeri. Sementara di tingkat individu, dokter dituntut untuk bijak dalam menggunakan media sosial, menjaga kendali diri, dan menjadi role model yang mencerminkan integritas dan dedikasi.

Dalam menghadapi era disruptif, profesionalisme dokter tidak hanya diukur dari kompetensi klinis, tetapi juga dari kemampuan menjaga harkat dan martabat profesi, serta kontribusinya dalam membangun kepercayaan masyarakat. Dengan tetap berpegang pada etika, moralitas, dan komitmen terhadap kemanusiaan, dokter dapat menjalankan perannya tidak hanya sebagai penyembuh, tetapi juga sebagai pemimpin moral di tengah perubahan zaman.

Penutup:
Profesionalisme dokter di era disruptif adalah tentang keseimbangan: memanfaatkan kemajuan teknologi untuk meningkatkan pelayanan, tanpa melupakan esensi dari sumpah dan etika kedokteran. Dengan demikian, dokter tidak hanya menjadi bagian dari transformasi kesehatan, tetapi juga penjaga nilai-nilai luhur profesi yang abadi, sekaligus menjadi role model dalam memajukan harkat dan martabat bangsa.

Manajemen Sedasi Ringan: Aspek Farmakologis, Keselamatan, dan Tata Laksana Kegawatdaruratan

Latar Belakang dan Risiko
Penggunaan sedasi ringan hingga sedang oleh non-anestesiolog telah menjadi hal yang umum, misalnya dalam endoskopi atau kateterisasi jantung. Namun, data menunjukkan insiden komplikasi pernapasan (seperti hipoksemia) dapat mencapai 1-5%, dan komplikasi kardiovaskular (seperti hipotensi) sekitar 1-3%. Ini menegaskan bahwa sedasi bukanlah intervensi yang tanpa risiko.

Sedasi prosedural dan analgesia didefinisikan sebagai intervensi medis untuk menurunkan kesadaran pasien agar dapat mentoleransi prosedur yang tidak nyaman. Sedasi bersifat kontinum, sehingga diperlukan pemahaman mendalam tentang farmakologi obat sedatif seperti midazolam, fentanil, propofol, ketamin, dan dexmedetomidine. Prinsip pemberian sedasi adalah "start low, go slow" untuk meminimalkan risiko depresi pernapasan dan hemodinamik.

Manajemen Pra, Intra, dan Pasca Prosedur

1. Pra-Prosedur:

   • Evaluasi: Anamnesis (AMPLE, fokus pada riwayat OSA), pemeriksaan fisik jalan napas (patenkah? sulitkah?), dan klasifikasi status ASA. Pasien ASA III-IV memerlukan pertimbangan yang lebih hati-hati.

   • Persiapan: Informed consent yang menyebutkan risiko sedasi. Pastikan perlengkapan emergensi tersedia dan siap pakai: airway adjunct, ambu bag, oksigen, suction, dan obat reversal.

   • Puasa: Ikuti panduan ASA (2-4-6-8 jam).

2. Intra-Procedural:

   • Pemantauan: Dokter yang melakukan prosedur TIDAK BOLEH menjadi satu-satunya orang yang memantau pasien. Harus ada personel tambahan yang tugasnya hanya memantau tanda vital, saturasi O2, dan tingkat kesadaran pasien.

   • Kewaspadaan: Waspadai tanda-tanda awal hipoventilasi (penurunan SpO2, peningkatan EtCO2 jika terpasang) dan hipotensi.

3. Pasca-Prosedur:

• Pemulihan: Pasien harus dipantau di area pemulihan hingga memenuhi kriteria discharge (stabil secara hemodinamik, sadar penuh/orientasi baik, tidak mual muntah).

• Edukasi: Berikan instruksi tertulis mengenai diet, aktivitas, dan yang harus dilakukan jika terjadi komplikasi. Pasien harus pulang dengan pendamping.

• 
  

Keterangan Praktis:

• Prinsip Umum: "START LOW, GO SLOW". Selalu titrasi dosis berdasarkan respons individu pasien.

• Status ASA: Pertimbangkan dengan matang penggunaan sedasi pada pasien ASA ≥ III. Pada pasien ini, hindari kombinasi multiple drug jika memungkinkan.

• Propofol (*): Penggunaan sebagai bolus oleh non-anestesiolog sangat kontroversial dan memerlukan pelatihan, credentialing, dan kesiapan resusitasi yang setara dengan anestesiolog.

• Pemantauan Wajib: Selalu sediakan personel khusus yang tugasnya hanya memantau pasien (tidak membantu prosedur). Pantau terus tingkat kesadaran, saturasi O₂, tekanan darah, dan EKG.

Beberapa penelitian menunjukkan bahwa dosis sedasi harus disesuaikan dengan usia dan kondisi pasien. Pada lansia, dosis midazolam yang lebih rendah sudah cukup, sementara propofol menawarkan pemulihan lebih cepat namun dengan risiko hipotensi yang lebih tinggi. Di laboratorium kateterisasi jantung, kombinasi midazolam dan fentanil tetap menjadi pilihan utama karena profil keamanan kardiopulmoner yang baik.

Dengan menerapkan protokol yang ketat, pemantauan yang cermat, dan kesiapan menghadapi kegawatdaruratan, sedasi ringan dapat dilakukan dengan aman dan efektif 

Peran PCSK9 dalam Pengendalian Kolesterol LDL

 PCSK9: "Kunci" yang Mengatur Kadar Kolesterol LDL

Untuk memahami terapi baru, kita harus memahami dulu peran PCSK9. Secara alami, hati kita memiliki reseptor (LDLR) yang bertugas "menangkap" kolesterol LDL dari darah untuk diurai. Normalnya, reseptor ini didaur ulang dan digunakan kembali.
Di sinilah PCSK9 berperan. Protein ini mengikat reseptor LDL (LDLR) dan mengarahkannya untuk dihancurkan di dalam sel hati, alih-alih didaur ulang. Akibatnya, jumlah reseptor di permukaan hati berkurang, sehingga kemampuan hati untuk membersihkan kolesterol LDL dari darah menurun, dan kadar LDL-C dalam darah pun meningkat.

Dari Genetika ke Terapi: Memanfaatkan Kelemahan Alamiah
Penelitian genetika mengungkap insight penting:

• Mutasi Gain-of-Function (GoF) pada gen PCSK9 membuat protein ini terlalu aktif, menyebabkan reseptor LDLR hancur lebih banyak dan kadar LDL-C menjadi sangat tinggi.

• Sebaliknya, individu dengan Mutasi Loss-of-Function (LoF) memiliki kadar PCSK9 yang rendah. Reseptor LDLR mereka lebih banyak dan aktif, sehingga kadar LDL-C mereka sangat rendah dan memiliki risiko penyakit jantung yang jauh lebih rendah, tanpa efek samping berarti dari kolesterol yang sangat rendah ini.
  Penemuan ini menjadikan PCSK9 sebagai target terapi yang ideal. Jika aktivitas PCSK9 bisa ditekan, maka jumlah reseptor LDLR akan meningkat, dan kadar LDL-C akan turun.

Evolusi Terapi Penurun LDL-C: Dari Statin ke Pendekatan Inovatif
Terapi awal seperti statin bekerja dengan meningkatkan jumlah reseptor LDLR di hati. Namun, respons pasien bervariasi dan banyak yang tidak mencapai target.
Terapi yang lebih spesifik kemudian dikembangkan:

1. Antibodi Monoklonal anti-PCSK9 (seperti Evolocumab & Alirocumab): Obat ini seperti "penjebak" yang menyuntikkan antibodi untuk mengikat dan menetralkan protein PCSK9 yang beredar di darah, mencegahnya menghancurkan reseptor LDLR. Efektif, tetapi membutuhkan suntikan setiap 2 atau 4 minggu.

2. Inclisiran: Terapi siRNA Pertama untuk Menurunkan LDL-C
   Inclisiran mewakili lompatan teknologi dengan pendekatan yang berbeda. Ia bukan menetralkan protein PCSK9 yang sudah ada, tetapi mencegah produksi protein PCSK9 itu sendiri di dalam sel hati.

Bagaimana Cara Kerja Inclisiran?
Inclisiran adalah molekul small-interfering RNA (siRNA) yang dirancang khusus:

• Delivery yang Cerdas: Inclisiran dikonjugasi dengan molekul GalNAc, yang bertindak seperti "kode pos" yang mengantarnya langsung ke sel hati.

• Memicu Mekanisme Alami (RNA Interference): Begitu masuk ke sel hati, Inclisiran memanfaatkan jalur alami sel yang disebut RNA interference (RNAi). Ia membimbing mesin seluler untuk secara spesifik mengenali dan menghancurkan mRNA (cetakan biru) yang digunakan untuk memproduksi protein PCSK9.

• Efek Jangka Panjang: Dengan berkurangnya "cetakan biru" PCSK9, produksi protein PCSK9 pun terhambat untuk waktu yang lama. Ini menjelaskan mengapa Inclisiran hanya membutuhkan suntikan dua kali setahun (setelah dosis awal dan pada bulan ketiga) untuk mempertahankan penurunan LDL-C yang stabil dan signifikan (bisa mencapai ~50%).

• Profil yang Menguntungkan: Inclisiran memiliki kemungkinan interaksi obat yang sangat rendah 

Kesimpulan
Pemahaman tentang pathway PCSK9 telah membuka era baru dalam terapi penurun lipid. Inclisiran, sebagai terapi siRNA pertama, menawarkan pendekatan yang inovatif dengan:

• Mekanisme kerja yang mendasar (mencegah produksi PCSK9).

• Efisiensi pengobatan yang tinggi (cukup dua kali setahun).

• Efektivitas yang terbukti dalam menurunkan LDL-C secara signifikan.

Kehadiran terapi seperti Inclisiran adalah harapan baru, terutama bagi pasien risiko sangat tinggi yang tidak mencapai target LDL-C dengan terapi konvensional, sehingga dapat membantu mengurangi risiko kejadian kardiovaskular di masa depan.

Tantangan Pengendalian Lipid pada Pasien Penyakit Jantung dan Pembuluh Darah Aterosklerotik (ASCVD)

 Target LDL-C Semakin Ketat: Semakin Rendah, Semakin Baik

Pedoman terbaru (ESC/EAS 2019, PERKI, LAI 2023) semakin agresif dalam menetapkan target LDL-C, terutama untuk pasien risiko sangat tinggi (seperti yang sudah mengalami ASCVD, penyakit ginjal kronis, atau diabetes dengan komplikasi).

• Target utama: <55 mg/dL disertai penurunan ≥50% dari kadar baseline.

• Untuk risiko ekstrem (misalnya, pasien yang mengalami kejadian kardiovaskular berulang dalam 2 tahun), target bisa lebih rendah lagi, yaitu <40 mg/dL.

Hubungan antara kadar LDL-C yang dicapai dan risiko kejadian kardiovaskular adalah linear dan kuat. Artinya, menurunkan LDL-C lebih rendah dari target yang disarankan sekalipun tetap memberikan manfaat tambahan dalam mencegah kejadian berulang.

Tantangan Utama: Kesenjangan Besar antara Pedoman dan Realita
Data dari studi SANTORINI di Eropa (2020-2021) mengungkap masalah yang juga sangat relevan:

1. Underestimasi Risiko: Dokter seringkali meremehkan risiko pasien. Studi menunjukkan 91% pasien sebenarnya masuk kategori risiko sangat tinggi, tetapi hanya 70.8% yang dinilai demikian oleh dokter.

2. Terapi yang Tidak Adekuat: Mayoritas pasien masih hanya menerima terapi statin tunggal (monoterapi). Akibatnya, hanya sebagian kecil pasien risiko tinggi dan sangat tinggi yang berhasil mencapai target LDL-C.

3. Hambatan Regulasi dan Biaya: Penggunaan obat penurun LDL-C non-statin yang poten seperti Penghambat PCSK9 (PCSK9i) masih dibatasi oleh faktor reimbursement dan pedoman lokal.

Solusi: Beralih ke Konsep "Terapi Penurun Lipid Intensif"
Mengingat keterbatasan peningkatan dosis statin (hanya memberi penurunan LDL-C tambahan ~6%), paradigma pengobatan perlu diubah:

• Dari "statin intensif" menuju "Terapi Penurun Lipid (LLT) Intensif".

• Terapi Kombinasi adalah kunci. Algoritma pengobatan ESC/EAS 2019 menganjurkan: mulailah dengan statin dosis tinggi, lalu tambahkan Ezetimibe jika target belum tercapai, dan jika masih belum memadai, pertimbangkan untuk menambahkan Penghambat PCSK9 (seperti alirocumab, evolocumab, atau inclisiran).

• Inclisiran, sebagai terapi siRNA pertama yang menurunkan LDL-C dengan mekanisme aksi yang inovatif, menawarkan pilihan baru dengan frekuensi pemberian yang jarang, berpotensi meningkatkan kepatuhan pasien.

Kesimpulan
Pengendalian lipid pada pasien ASCVD menghadapi tantangan multidimensi. Dibutuhkan pendekatan yang lebih agresif dan proaktif:

• Penilaian risiko yang akurat untuk mengidentifikasi pasien risiko sangat tinggi.

• Inisiasi terapi kombinasi lebih dini, tidak hanya mengandalkan statin tunggal.

• Mengatasi hambatan akses terhadap terapi terkini agar lebih terjangkau.

• Edukasi berkelanjutan bagi dokter dan pasien tentang pentingnya mencapai dan mempertahankan target LDL-C yang ketat.

Mengatasi Hambatan, Meningkatkan Standar: Strategi Optimalisasi Pengelolaan Lipid pada Pasien Penyakit Jantung dan Pembuluh Darah (ASCVD)

 Mengapa LDL-C Sangat Penting?

Kolesterol LDL (Low-Density Lipoprotein) telah lama diakui sebagai salah satu faktor risiko utama yang dapat dimodifikasi untuk mencegah kejadian kardiovaskular berulang. Bukti selama 30 tahun terakhir menunjukkan hubungan yang kuat dan linear antara paparan kumulatif LDL-C sepanjang hidup seseorang dan peningkatan risiko serangan jantung, stroke, dan penyakit pembuluh darah lainnya. Semakin lama dan semakin tinggi kadar LDL-C, semakin besar "beban plak" yang menumpuk di pembuluh darah.

Target Pengobatan yang Semakin Ketat
Pedoman internasional terbaru dari PERKI, ESC/EAS, dan AHA/ACC sepakat untuk menetapkan target LDL-C yang lebih agresif, terutama bagi pasien risiko sangat tinggi (seperti yang sudah mengalami ASCVD, diabetes dengan komplikasi, atau penyakit ginjal berat). Target yang dianjurkan adalah:

• Penurunan LDL-C ≥50% dari kadar awal

• Mencapai kadar LDL-C <55 mg/dL (1.4 mmol/L)
  Bahkan, untuk pasien dengan risiko ekstrem, target bisa lebih rendah lagi, yaitu <40 mg/dL (1.0 mmol/L).

Tantangan dalam Pencapaian Target: Realita di Lapangan
Meskipun manfaat penurunan LDL-C sudah jelas, tantangan terbesar justru terletak pada implementasinya. Data dari studi DA VINCI dan PALM Registry mengungkap beberapa masalah kunci:

1. Tingkat Pencapaian Target yang Rendah: Hanya sekitar 33% pasien di Eropa yang berhasil mencapai target LDL-C menurut pedoman.

2. Ketidaksetiaan Pasien terhadap Terapi Statin: Sekitar 30-75% pasien menghentikan terapi statin dalam 1-2 tahun, dengan efek samping (terutama nyeri otot) sebagai alasan utama. Fenomena "efek nocebo" (efek samping yang dipengaruhi oleh ekspektasi negatif pasien) juga turut berkontribusi.

3. Kendala dari Tenaga Kesehatan: Kurangnya pemahaman mendalam tentang pedoman terbaru dan kekhawatiran akan efek samping obat intensitas tinggi menjadi hambatan dari sisi pemberi layanan kesehatan.

4. Faktor Biaya: Biaya pengobatan non-statin (seperti PCSK9 inhibitor) yang relatif tinggi dapat membatasi akses.

Situasi di Indonesia: Sebuah Panggilan untuk Tindakan
Data terkini menunjukkan situasi yang memprihatinkan di Indonesia: 96% pasien dengan penyakit jantung koroner (CHD) tidak mendapatkan tata laksana pencegahan sekunder yang sesuai dengan panduan dalam tahun pertama setelah rawat inap. Artinya, mayoritas pasien berisiko tinggi ini tidak mencapai target LDL-C yang ditetapkan (<55 mg/dL), meski sebagian besar sudah mengonsumsi obat penurun lipid.

Solusi dan Strategi Ke Depan
Untuk mengoptimalkan pengelolaan lipid pada pasien risiko sangat tinggi, diperlukan pendekatan kombinasi:

• Terapi Kombinasi: Menggandakan dosis statin hanya memberikan penurunan LDL-C tambahan sekitar 6%. Oleh karena itu, kombinasi statin dosis tinggi dengan obat lain seperti Ezetimibe, PCSK9 inhibitor (evolocumab, alirocumab, inclisiran), atau Bempedoic acid menjadi kunci untuk mencapai target yang ketat.

• Pendekatan Tim dan Edukasi: Edukasi berkelanjutan bagi tenaga kesehatan dan pasien mengenai pentingnya kepatuhan berobat dan keamanan terapi jangka panjang sangat penting untuk mengatasi hambatan psikologis dan persepsi negatif tentang statin.

• Individualisasi Terapi: Memilih regimen pengobatan yang tepat berdasarkan toleransi dan respons pasien.

Kesimpulan
Penurunan LDL-C yang intensif dan berkelanjutan adalah pilar fundamental dalam pencegahan sekunder ASCVD. Dengan memahami hambatan yang ada—mulai dari ketidakpatuhan pasien, keterbatasan pengetahuan, hingga tantangan biaya—serta menerapkan strategi terapi kombinasi yang agresif sesuai panduan.

Cara membaca Foto Rontgen Thorak (Chest X-Ray) Dewasa

Cara membaca Foto Rontgen Thorak (Chest X-Ray) Dewasa

1. Perhatikan terlebih dahulu identitas pasien dan nomer rekam medis apakah sesuai atau tidak.

2. Perhatikan tanda R (right) dan L (left) apakah posisi foto rontgen sudah benar. 

3. Apakah eksposure sinar X-ray cukup atau berlebih atau kurang. Eksposure yang cukup ditandai dengan os vertebralis thorakalis tampak terlihat sampai thorakalis ke-5. Eksposure yang berlebih akan menyebabkan hulangnya gambaran dari paru sehingga tidak bisa terbaca. eksposure yang kurang akan menyebabkan paru tampak putih (radiolusen) sehingga tidak bisa dibaca atau misdiagnosis.

4. Perhatikan posisi foto rontgen apakah berdiri atau berbaring. Bisa dilihat dari letak os scapula.Jika os scapula di lateral maka posisi pasien berdiri. Posisi berdiri biasanya dengan proyeksi posterior-anterior (PA). Posisi berbaring dengan proyeksi anterior-posterior (AP)

5. Perhatikan apakah foto thorak cukup inspirasi atau tidak. Inspirasi yang cukup bisa dilihat dari batas diafragma di antara sela iga 5 dan 6.

5. Perhatikan jalan napas. Trakea tampak sebagai radioopage diantara os vertebralis. Normal berada di tengah os vertebralis.

6. Perhatikan tulang-tulang clavicula, scapula, sternum dan iga. Apakah terdapat fraktur. Juga lihat sela iga apakah simetris atau mengalami penyempitan atau pelebaran. sela iga yang menyempit bisa disebabkan ateletaksis. Sela iga yang melebar bisa menggambarkan adanya pneumothorak atau emfisema.

7. Lihat posisi diafragma apakah simetris. lihat sudut diafragma dengan sela iga (sudut costophrenicus) kanan dan kiri. Normalnya kedua sudut costophrenicus tampak tajam. Jika tumpul mungkin terdapat efusi pleura.

8. Lihat udara di lambung. Normal terdapat di sebelah kiri bawah foto rontgen thorak.

9. Perhatikan gambaran paru apakah terdapat radio opaque atau radio lusen. Gambaran radio lusen dengan air fluid level bisa merupakan efusi plura atau kista paru. gambaran radio opaque tanpa gambaran corakan pembuluh darah bisa merupakan pneumothorak. konfirmasi dengan pemeriksaan fisik dan kalau perlu foto thorak lateral atau dekubitus.

Cara menilai Jantung pada Chest X-ray

1. Tentukan terlebih dahulu batas jantung kanan dan kiri. Batas jantung kanan normal sejajar dengan garis parasternal kanan. batas jantung kiri normal kira-kira sejajar dengan garis mid clavicula kiri.

Menentukan Cardiac-Thorasic Ratio

2. Tentukan rasio cardiac-thorasic (Cardiac Thoracic Ratio). Normal pada posisi berdiri < 50% dan pada posisi berbaring < 55%. Jika lebih dari itu dikatakan kardiomegali. Jika terdapat kardiomegali, lihat batas kiri bawah jantung dengan diafragma. Jika tampak tertanam (grounded) dengan sudut yang tumpul dapat dikatakan pembesaran ventrikel kiri. Jika tampak membulat (rounded) dengan sudut yang tajam dapat dikatakan pembesaran ventrikel kanan. Kardiomegali berbentuk sepatu boot (Boot shape) merupakan gambaran khas penyakit jantung hipertensi, kardiomegali berbentuk tabung enlemeyer bisa jadi gambaran kardiomiopati atau efusi perikard masif

1. aortic knuckle; 2. main pulmonal artery; 3. left appendage atrium 4. left ventricle; 5. right atrium; 6. ascending aorta; 7. superior vein cava; 8.  left atrium under carina; 9. right ventricle; 10. arcus aorta; 11. bifurcation pulmonal artery; 12. left atrium; 13. left ventricle

A.ascenden aorta, AA. arcus aorta, Az. azigous vein, LB. left border pulmonal arteri, PA. main pulmonal artery, LA. left atrium, LV. left ventricle, RA. right atrium, S. superior vein cava, SC. subclavia artery

3. Nilai struktur jantung, dari batas kiri jantung kita bisa tentukan dari atas ke bawah : arcus Aorta-conus Pulmonalis-Atrium kiri-Left Ventrikel (disingkat APAL). Aorta yang menonjol / prominen bisa jadi mengalami elongatio aorta. juga sering ditemukan kalsifikasi aorta. biasanya pada pasien hipertensi kronik. Conus pulmonalis merupakan gambaran dari main arteri pulmonal yang jika menonjol bisa jadi terdapat hipertensi arteri pulmonal seperti pada pasien mitral stenosis, Atrial Septal Defect (ASD) dan Primary Pulmonal Hypertension (PPH). Atrium kiri jika membesar akan tampak gambaran double contour yang terlihat di batas jantung kanan. Double contour terbentuk dari gambaran atrium kanan dan atrium kiri yang membesar. Gambaran mitral heart configuration merupakan perpaduan gambaran kardiomegali rounded dengan double contour yang merupakan ciri khas dari mitral stenosis. Dari batas kanan jantung, kita bisa tentukan vena kava superior, aorta ascendens dan atrium kanan.

4. Selain struktur jantung, kita juga harus menilai pembuluh darah yang terdapat di paru. Kardiomegali berbentuk grounded dengan gambaran paru cefalisasi atau bat wing bisa jadi gagal jantung kiri disertai edema paru. Kardiomegali berbentuk tabung enlemeyer dengan gambaran paru yang bersih merupakan gambaran efusi perikard massif atau tamponade jantung.

Menentukan Sumbu Jantung Secara Cepat

Apa sih yang dimaksud dengan sumbu atau aksis jantung? Sumbu jantung merupakan arah depolarisasi yang menyebar ke seluruh jantung untuk merangsang kontraksi miokard. Arah depolarisasi menunjukkan besar dan arah gaya listrik jantung. Besar dan arah gaya listrik jantung itu sendiri dinamakan vektor jantung. Vektor digambarkan sebagai anak panah yang menunjukkan arah listrik jantung dan panjangnya anak panah yang menunjukkan besar gaya listrik jantung.

Vektor berdasarkan gaya listrik yang terbentuk akibat depolarisasi atrium dan ventrikel dapat dibagi menjadi vektor gelombang P, vektor komplek QRS dan vektor gelombang T. Vektor jantung dapat menggambarkan bentuk ruang tiga dimensi yang terdiri dari 

Bidang Frontal (F) membagi jantung menjadi superior dan inferior

Bidang Horisontal (H) membagi jantung menjadi anterior dan posterior

Bidang Sagital (S) membagi jantung menjadi kanan/dekstra dan kiri/sinistra

Elektrokardiografi (EKG) yang rutin kita lakukan adalah 12 lead yaitu lead I,II,III,aVR,aVL.aVF dan V1-V6. Dari 12 lead ini untuk kepentingan praktis biasanya kita hanya menggunakan dua bidang saja yaitu bidang Frontal dan bidang Horisontal. Karena otot jantung sebagian besar terdapat pada ventrikel, maka yang hanya kita bahas kali ini adalah vector kompleks QRS

Menentukan sumbu jantung pada bidang Frontal

Sumbu jantung bidang frontal yang normal adalah antara +110^o sampai -30^o. kepustakaan lain menyebutnya antara +90^o sampai – 30^o. 

Ada beberapa cara dalam menentukannya yaitu :

1. Untuk dapat mengetahui sumbu jantung bidang frontal, kita harus mengetahui lead-lead mana saja yang menggambarkan bidang frontal. Antara lain lead I,II,III,aVR,aVL.dan aVF. Kemudian cari vector yang saling tegak lurus satu sama lain. Dalam hal ini lead I (0^o) dan aVF (+90^o) saling tegak lurus. Kemudian hitung selisih kotak kecil pada gelombang R dan S di lead I dan aVF. Contoh : 

Lead I tinggi R 9 mm, dalam S 2 mm, selisihnya 9 mm – 2 mm = 7 mm

Lead aVF tinggi R 8 mm, dalam S 3 mm, selisihnya 8 mm – 3 mm = 5 mm

Kemudian kita masukkan angka tersebut sesuai arah leadnya. Perpotongan kedua arah tersebut kita dapatkan titik vector sebagaimana gambar, letaknya sekitar 60^o sehingga dapat dikatakan sumbu jantung normal (normal axis).

Bagaimana kalau salah satu lead I atau aVF selisihnya = 0 ? maka kita tidak menggunakan tingginya gelombang tetapi menggunakan lebar atau luasnya gelombang. Karena berbentuk segitiga kita menggunakan rumus luas segitiga yaitu

½ x panjang x tinggi. Contoh :

Lead I      R + 4 mm, lebar 1 mm, jadi luasnya ½ x 4 x 1 = + 2 mm

               S -4 mm, lebar 2 mm, jadi luasnya ½ x 4 x 2 = - 4 mm

                                                                  Selisih     = - 2 mm

Lead aVF R + 7 mm, lebar 1 mm, jadi luasnya ½ x 7 x 1 = + 7 mm (dibulatkan)

               S – 3 mm lebar 1 mm, jadi luasnya ½ x 3 x 1 = - 3 mm (dibulatkan)

                                                                   Selisih    = + 4 mm

Jadi lokasi vektornya mendekati 120^o sehingga sumbu jantung deviasi ke kanan atau right axis deviation (RAD)

2. Cari lead yang selisih gelombang R dan S adalah nol, selain lead I dan aVF, maka vektornya tegak lurus dengan lead tersebut. Contohnya pada lead aVL

3. Dua cara tersebut di atas memerlukan ketelitian dalam menghitung tinggi R dan S sehingga memakan waktu yang lama. Adakah cara cepatnya? Tentu ada! Selain kriteria yang telah disebutkan di atas anda tinggal melihat tinggi pada gelombang R di lead I dan aVF serta dibandingkan dengan lead II. Jika gelombang R lebih tinggi dibandingkan S di lead I dan aVF, maka dapat dipastikan sumbu jantung dalam batas normal.

Jika gelombang R lebih tinggi dibandingkan S di lead I dan sebaliknya gelombang R lebih rendah dibandingkan S di lead aVF, maka anda harus melihat lead II. Jika lead II gelombang R lebih tinggi dibandingkan S maka sumbu jantung dalam batas normal.

Jika gelombang R lebih tinggi dibandingkan S di lead I dan sebaliknya gelombang R lebih rendah dibandingkan S di lead aVF, serta pada lead II gelombang R lebih rendah dibandingkan S maka sumbu jantung deviasi ke kiri / Left Axis Deviation (LAD).

Jika gelombang R lebih tinggi dibandingkan S di lead aVF dan sebaliknya gelombang R lebih rendah dibandingkan S di lead I, serta pada lead II gelombang R lebih tinggi dibandingkan S maka sumbu jantung deviasi ke kanan (RAD).

Jika gelombang R lebih rendah dibandingkan S di lead I, aVF dan II, maka kita harus melihat aVR dan biasanya pada aVR tampak gelombang R lebih tinggi dibandingkan S. ini dinamakan sumbu superior atau sumbu intermediate

Menentukan sumbu jantung pada bidang Horisontal

Lead pada bidang horizontal adalah V1, V2, V3, V4, V5 dan V6. Untuk menentukan sumbunya carilah yang lead selisih gelombang R dan S adalah nol. Sumbu jantung bidang horizontal akan tegak lurus dengan lead tersebut. Sumbu jantung bidang horizontal normal terletak antara V3 dan V4 (disebut juga daerah transisi normal). Di sini kita tidak menyebutkan derajatnya. Jika sumbu jantung bidang horizontal bergeser ke V5 maka kita katakan sumbu jantung searah jarum jam (dilihat dari arah tungkai), jika bergeser ke  V2 maka berlawanan dengan arah jarum jam.

Kegunaan menentukan sumbu jantung

1. Dengan menentukan sumbu jantung, kita dapat memperkirakan jantung terletak normal atau bergeser. Left Axis Deviation (LAD) merupakan salah satu criteria dari pembesaran ventrikel kiri (hipertropi atau dilatasi) begitu juga dengan Right Axis Deviation (RAD) yang merupakan criteria pembesaran ventrikel kanan. 

2. Adanya suatu hambatan konduksi (block), seperti LAD pada Left Bundle Branch Block (LBBB) dan hemiblok kiri atau RAD pada Right Bundle Branch Block (RBBB) dan hemiblok kanan.

tips menurunkan berat badan secara cepat tanpa obat

Mengurangi berat badan tidak selalu harus melakukan diet secara ketat atau menggunakan obat-obat penurun nafsu makan. Yang kita lakukan adalah memodifikasi gaya hidup kita sehari-hari. Berikut ini tips cara menurunkan berat badan secara cepat :

1.  menjalani rutinitas kehidupan sehari-hari dan selalu menghitung kira-kira jumlah kalori terakhir yang anda makan. Jika anda di kantor mengambil kue, kemudian menambah lagi sambil menghitung berapa yang telah anda makan. Ups ! sudah kelebihan…Berat badan anda akan turun berapa kilogram dalam satu bulan.

2. Jika anda biasa makan di restoran atau fast food beberapa kali dalam seminggu, kemudian anda mengubahnya menjadi satu kali saja ke restoran dalam seminggu. Berat badan anda akan turun berapa kilogram dalam satu bulan. Sebagai gantinya anda dapat memasak makanan di rumah dengan menu yang sesuai dengan jumlah kalori berat badan ideal anda.

3. berhenti menyimpan makanan ringan atau snack di rumah. Dan jika ingin mencicipi snack, anda dapat membelinya di toko terdekat dengan berjalan kaki. Snack banyak yang mengandung garam (sodium). Di dalam tubuh, sodium akan mengikat air, sehingga tubuh menjadi berat. Mengurangi snack dan berjalan jika menginginkannya akan membuat berat badan anda menurun.

4. selalu sarapan dengan porsi yang cukup berisi protein dan karbohidrat. Sarapan akan membuat anda kuat saat bekerja, mencegah lapar dan membuat rasa kenyang sehingga mengurangi snack, hingga bertahan saat makan siang nanti.

5. saat menonton televisi, kita bisa berolahraga ringan. Misalnya dengan melompat-lompat saat iklan atau mengikuti acara senam kebugaran. Atau saat mencuci piring atau menyetrika, kita bisa menggerak-gerakan panggul.

6. berhenti merokok dan mengikuti latihan kebugaran di gym akan cepat menurunkan berat badan.

7. bersihkan dapur dari bahan-bahan atau makanan yang tinggi kalori. Gantilah dengan bahan-bahan atau makanan yang rendah kalori.

8. jika sering makan fast food atau gorengan, perbanyaklah berjalan. Kurangi menggunakan kendaraan jika jarak yang anda tuju dekat.

9. perbanyak sayuran dan buah. Sayuran dan buah-buahan akan menambah serat dalam tubuh kita dan membersihkan saluran cerna serta mengurangi lemak.

10. jika pinggang celana terasa mulai sempit, mulailah berolahraga secara teratur

11. Perkecil porsi makan dan hindari makan sebelum tidur. Sebaiknya makan malam saat senja tiba.

BPJS dan Jasa Medik Dokter

Mengenal BPJS

Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS) ini merupakan pelaksanaan Undang-Undang Nomor 40 tahun 2004 tentang Sistem Jaminan Sosial Nasional (SJSN) dan Undang-Undang no 24 tahun 2011 tentang BPJS. Pembentukan BPJS merupakan transformasi kelembagaan PT Askes (Persero), PT Jamsostek (Persero), PT Taspen (Persero) dan PT ASABRI (Persero). Transformasi tersebut diikuti adanya pengalihan peserta, program, aset dan liabilitas, pegawai, serta hak dan kewajiban.

Ada dua tugas pokok BPJS, yaitu BPJS Kesehatan dan BPJS Ketenagakerjaan. BPJS Kesehatan merupakan badan hukum yang dibentuk untuk menyelenggarakan program jaminan kesehatan. BPJS Ketenagakerjaan menyelenggarakan program jaminan kecelakaan kerja, jaminan hari tua, jaminan pensiun, jaminan kematian.

Peserta BPJS kesehatan terdiri dari 2 (dua) kelompok, yaitu PBI (Penerima Bantuan Iuran) Jaminan Kesehatan dan Bukan PBI Jaminan Kesehatan. PBI adalah peserta Jaminan Kesehatan bagi fakir miskin dan orang tidak mampu sebagaimana diamanatkan Undang-Undang SJSN yang iurannya dibayar pemerintah sebagai peserta program jaminan kesehatan. Peserta PBI yang merupakan golongan masyarakat tertentu, ditetapkan oleh pemerintah dan diatur melalui peraturan pemerintah.

Untuk pelaksanaannya, BPJS mengadaptasikan sistem pelayanan kesehatan dan pembiayaan dalam satu “modul”, yaitu Indonesia Case Based Group (Ina CBG’s).
Pelayanan kesehatan,dalam hal ini penanganan pasien berdasarkan sistem rujukan yaitu pelayanan berjenjang dari mulai pelayanan primer (dokter umum) – sekunder (dokter spesialis) – tersier (dokter subspesialis) yang digunakan dalam sistem pembiayaan berdasarkan sistem pembayaran prospektif dimana pembayaran pelayanan kesehatan yang harus dibayar, besaran biayanya sudah ditetapkan dari awal sebelum pelayanan kesehatan diberikan, yaitu dengan cara Ina CBG’s.

Pembayaran Klaim BPJS dan Jasa Medik Dokter

Mekanisme pembayaran klaim terhadap fasilitas kesehatan di tingkat pertama seperti klinik, dokter keluarga, Puskesmas adalah tarif kapitasi. Dan untuk fasilitas kesehatan rujukan seperti Rumah Sakit (RS) menggunakan Ina CBG’s.

Tarif kapitasi diberikan kepada fasilitas kesehatan primer berdasarkan jumlah peserta yang terdaftar dalam suatu wilayah tanpa memperhitungkan jenis dan jumlah pelayanan kesehatan yang diberikan. Kapitasi yang dibayar BPJS Kesehatan mengacu beberapa hal seperti berapa banyak dokter yang bertugas pada satu fasilitas kesehatan primer. Kemudian bentuknya apakah klinik atau Puskesmas. Tarif ini terdiri atas Rp. 3 ribu – Rp. 6 ribu untuk puskesmas, Rp. 8 ribu – Rp. 10 ribu untuk klinik pratama, praktek dokter, atau dokter praktek beserta jaringannya, dan Rp 2 ribu untuk praktik dokter gigi mandiri untuk satu satu orang peserta dalam satu bulan. Perbedaan didasarkan atas kelengkapan fasilitas dan kapasitas pasien pada tiap layanan kesehatan. Lewat sistem kapitasi, fasilitas kesehatan primer dituntut bukan hanya mengobati peserta BPJS Kesehatan tapi juga memberikan pelayanan promotif dan preventif atau pencegahan. Jadi pemasukan fasilitas kesehatan primer tidak tergantung dari banyaknya pasien yang datang setiap bulannya, tetapi pada jumlah peserta terdaftar yang menjadi tanggungan di wilayahnya. Pendapatan dokter layanan primer, akan bergantung pada sisa biaya kapitasi. Makin sedikit masyarakat yang sakit, maka biaya kapitasi yang digunakan untuk mengobati penyakit semakin kecil. Sehingga sisa biaya, yang salah satunya digunakan untuk membayar jasa medik dokter, bisa semakin besar. Untuk dokter yang bekerja di puskesmas mungkin akan mendapat jasa medik. yang besar karena banyaknya pasien BPJS yang berasal dari askes dan jamkesmas. Akan tetapi besarnya jasa medik yang diterima dokter di puskesmas tergantung dari status puskemas itu sendiri apakah berstatus Badan Layanan Umum Daerah (BLUD) atau bukan. Kalau berstatus BLUD, maka dananya dikelola secara mandiri oleh puskesmas yang bersangkutan. Sedangkan yang bukan BLUD, dananya akan melalui pemerintah daerah dulu. Untuk dokter keluarga dan dokter praktek yang ikut BPJS, mereka harus berjuang untuk mendapatkan pasien BPJS yang terdaftar atas namanya. Sehingga mereka dituntut untuk menjalin jejaring sekaligus mempromosikan BPJS ini.

Pada sistem Ina CBGs, tarifnya sesuai dengan diagnosis penyakit dan tipe rumah sakit. Jadi semakin tinggi tipe rumah sakitnya, semakin besar tarif yang dikeluarkan sesuai dengan diagnosis penyakit. Tarif rumah sakit A, B, C, dan D berbeda bergantung pada fasilitas dan kapasitas di rumah sakit tersebut. Pemasukan dokter tergantung pada RS yang bersangkutan. Pembayaran dokter tidak lagi menggunakan mekanisme fee for service atau pola PPE (Paket Pelayanan Esensial)- menggunakan sistem reimburse, melainkan renumerasi. Maksudnya, gaji bulanan berbasis pada kinerja. Tarif ini nantinya mirip gaji bulanan dan diterima dalam jumlah tetap. Sistem renumerasi merupakan kesepakatan antara dokter dan manajemen rumah sakit maupun pemerintah. Tarif renumerasi tersebut dibayar dengan harga paket yang ada dalam INA-CBG’s, termasuk penggunaan obat dan fasilitas lainnya. Yang menjadi kendala pada sistem renumerasi adalah bagaimana mendapatkan nilai yang adil sesuai dengan beban kerja dokter yang bersangkutan. Kalau menggunakan tariff yang dulu yaitu tarif fee for service, tampak jelas jumlah jasa medik yang didapat sesuai dengan pelayanan yang diberikan pada masing-masing dokter.

Semoga kedepan BPJS semakin lebih baik !

Dikutip dari berbagai sumber.